連携シートのダウンロード

当院へご依頼の際は、連携シートにご記入頂くとスムーズで大変ありがたいです。
下記よりダウンロードしてお使いください。

連携シートの記入例

連携シートの送り先

連携シートをご記入の上、メールまたはFAXにてお送りください。
連絡先は以下になります。

地域包括支援センターの方へ

これまで掛かり付け医療機関のなかった方の
主治医意見書の作成目的でのご依頼も喜んで対応致します。是非ご連絡下さい。